Mietteitä tieteellisestä näytöstä

P1120005”Mikä saisi terveydenhoidon käytännön tekijät kiinnostumaan tieteellisen tutkimuksen tuloksista?  Mikä saisi lääkärit suhtautumaan kriittisesti lääketeollisuuden markkinointiviestintään? Miksi haitallista uskomushoitoa rahoitetaan verovaroin?”

Näin kysyy tänään 22.6.2016 blogikirjoituksessaan Tiedepommi mullistaa masennuksen hoidon? psykologi Aku Kopakkala, joka kertoo lääketieteellisessä lehdessä, Lancetissa äskettäin (8.6.2016) julkaistusta meta-analyysistä. Siinä osoitettiin aiempien analyysien tapaan masennuslääkkeiden kyseenalainen teho nuorten masennuksen hoidossa. Kopakkala kirjoittaa: ”Tieteellinen tutkimus ei tue nykyään yleisten masennuslääkkeiden käyttöä. Hyöty on lumetta ja haitat ovat suuria. Hyvä uutinen on, että niille on olemassa monia vaihtoehtoja.”

Lancetin artikkelissa viitataan myös siihen, että lääkkeet saattavat olla haitallisempia kuin aikaisemmin on uskottu. Ne esimerkiksi voivat lisätä Lancetin mukaan nuorten itsemurhariskiä.

Tämä on rankkaa luettavaa meidän maassamme, jossa masennuslääkkeiden käyttö on yleistä. Lancetin artikkeli tiivistää tulkintansa meta-analyysin tuloksista näin:

“When considering the risk–benefit profile of antidepressants in the acute treatment of major depressive disorder, these drugs do not seem to offer a clear advantage for children and adolescents. Fluoxetine is probably the best option to consider when a pharmacological treatment is indicated.”

Analyysissa oli mukana 34 satunnaistetuin kaksossokkokokein toteutettua kliinistä koetta. Tällaista asetelmaa pidetään lääketieteen kultaisena standardina eli parhaana mahdollisena näyttönä hoidon vaikutuksista.

Lääkkeettömät hoidot

Tärkeää olisi tutkia ja kehittää monimuotoisia ja moniammatillisia lääkkeettömiä hoito- ja tukimuotoja, joita on mahdollista käyttää lisänä myös silloin, kun on turvauduttava lääkehoitoon. Kopakkalan mukaan hyvä uutinen on se, että tällaisia on jo olemassa.

Toisen ihmisen myötätuntoinen läsnäolo, liikunta, musiikki ja yleensä taide sekä luonnon aistiminen edistävät kokonaisvaltaista tervehtymistä. Monista yhteisöllisistä avun muodoista on osoitettu olevan hyötyä.

Näiden ja muiden, kuten täydentävien kehomielihoitojen (esimerkiksi erilaiset kosketushoidot ja rentoutusterapiat) vaikutuksista masennuspotilaiden paranemiseen tarvitaan entistä enemmän tutkimusnäyttöä, sillä  olemassa olevan tutkimustiedon mukaan mielenterveysongelmista kärsivät käyttävät muita väestöryhmiä useammin täydentäviä hoitoja. He käyttävät niitä siitä huolimatta, että virallinen järjestelmä ei niitä suosittele. Saattaa olla, että potilaat ovat omakohtaisesti KOKENEET täydentävät lääkkeettömät hoidot hyviksi.

Tällaisia ihmis- ja luontokeskeisiä lääkkeettömiä hoitoja voidaan ja niitä pitäisikin tutkia todellisissa hoito- ja elämänolosuhteissa, joissa myös ihmisten kokemukset otetaan huomioon. Kaksoissokkomenetelmä ei tällaiseen sovellu.

Sen sijaan vertaileva vaikuttavuuden tutkimus todellisissa hoitotilanteissa tavoittaa reaaliset kliiniset ja elämisen osuhteet. Verrattavina voivat olla esimerkiksi tutkittaviksi valittujen eri hoitolaitosten (esimerkiksi erilaisia hoitomuotoja käyttävien terveyskeskusten tai yksittäisten hoitotiimien) hoitotulokset siten, että tarkastellaan koko asiakaskuntaa, jota hoidetaan tietyllä otteella ja menetelmillä. Tätä sitten verrataan toisissa olosuhteissa ja toisille otteilla hoidettujen tuloksiin. Potilaiden ja heidän yhteisöjensä hyvinvointia ja siinä tapahtuvia muutoksia seurataan pitkällä aikavälillä, tai ainakin pidemmällä kuin kuukauden tai parin jaksolla.  Asetelma on monella tavalla haastava, mutta silti mahdollinen.

Todelliseen elämään sijoittuvat tutkimusasetelmat sopivat hyvin masennuksen erilaisten hoitotapojen ja myös täydentävien hoitojen tutkimukseen useimmiten paremmin kuin kokeellinen, sokkoistettu RCT (Randomized Controlled Trial) -asetelma siksi, että näin tutkimus tavoittaa myös ns. ei-spesifejä tekijöitä, kuten esim. hoito-olosuhteet ja asenteet sekä hoitoon liittyvät merkitykset, tulkinnat ja kokemukset, jotka vaikuttavat todellisen elämän hoitotilanteissa yhdessä spesifien (lääke tai toimenpide) tekijöiden kanssa.

Kokemusvaikutukset?

Voitaisiinko ehkä puhua jopa kokemushoidoista ja kokemusvaikutuksista? Joka tapauksessa kokemustieto on välttämätöntä, jotta pystytään selittämään esimerkiksi psykoneuroimmunologisia ilmiöitä. Nykyisin eräät lääketieteen ilmiöt jäävät ymmärtämättä. Esimerkiksi krooninen väsymysoireyhtymä ja ärtyneen suolen syndrooma ovat tiloja, joita ei voida selittää fysiologisesti. Puhutaan kehon säätelyjärjestelmän häiriöihin liittyvistä ongelmista.

Nykyisin on jo varmaa tieteellistä näyttöä siitä, että ihmisen kokemuksilla (kuten tunteilla, mielentiloilla ja kosketuksella) on vaikutusta biologisiin prosesseihin. Mieli vaikuttaa kehoon, mutta ei toki niin suoraviivaisesti, että parantua voisi vain tahdon voimalla. Mielen ja kehon vuorovaikutus on olennaista kaikessa toipumisessa. Tähän perustuu monien täydentävien kehomielihoitojen tausta-ajattelu.

Uudistuvat tutkimusmenetelmät

Masennuksen hoidon tutkimuksessa, kuten muussakin terveystutkimuksessa (myös CAM-tutkimuksessa) on tärkeä tuoda selkeästi esiin näkökulma eli ne lähtökohdat ja kysymykset, jotka tutkimusta ohjaavat, kuten:

  • minkä tieteen alan teorioihin ja lähtöoletuksiin tutkimus nojaa
  • tutkitaanko hoitomuotojen tai terveyden edistämistoimien välittömiä vai niiden pidempiaikaisia vaikutuksia
  • miten vaikutukset määritellään ennen tutkimusta eli millaisia vaikutuksia tutkitaan: fysiologisia, psyykkisiä, toimintakykyä, elämän laatua tai koettua hyvinvointia
  • selvitetäänkö hoitomuotojen taloudellista tehokkuutta (yksilön tai kansantalouden näkökulmasta)
  • selvitetäänkö kansalaisten vaikutusmahdollisuuksia, valinnan vapautta ja päätöksenteko-oikeutta hoitojen suhteen
  • ovatko huomion kohteena turvallisuus, haitat tai hyödyt ja millä perusteilla nämä määritellään
  • miten ja millaisin kriteerein tieteeseen nojaava näyttö määritellään
    • lyhyen tai pitkän ajan vaikutuksia
    • koettuja vai kokemuksesta riippumattomia vaikutuksia
    • hyötyjä, haittoja ja turvallisuutta
    • yksilöllisiä vai kansanterveydellisiä muutoksia

Ajattelen, että terveystutkimuksessa ei ole olemassa ”parasta” tai pätevintä tutkimusmenetelmää, vaan terveyden edistämistä ja sairauksien hoitamista on tutkittava monilla erilaisilla tavoilla. Liiallinen yhden metodin dominoivuus saattaa johtaa dogmaattisuuteen ja joidenkin tärkeiden terveyteen, sairauteen ja paranemiseen vaikuttajien tekijöiden unohtamiseen.

Ja lopuksi: Masennuksen hoitamisessa ja kaikessa muussakin auttamisessa tarvitaan aina sydämen sivistystä, arkkiatri Risto Pelkosen sanoja lainatakseni.

Lähteet:

Linkki Aku Kopakkalan kirjoitukseen: http://akukopakkala.fi/tiedepommi-mullistaa-masennuksenhoidon/

Lancetin artikkeli:

Andrea Cipriani, Xinyu Zhou, Cinzia Del Giovane, Sarah E Hetrick, Bin Qin, Craig Whittington, David Coghill, Yuqing Zhang, Philip Hazell, Stefan Leucht, Pim Cuijpers, Juncai Pu, David Cohen, Arun V Ravindran, Yiyun Liu, Kurt D Michael, Lining Yang, Lanxiang Liu, Peng Xie. 2016. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. http://www.thelancet.com   Published online June 8, 2016   http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30385-3

Kirjoittaja: Pauliina Aarva

Mainokset

Ajatuksia CAM-hoitojen epäspesifisistä vaikutuksista

Kirjoittaja: Jukka Laitakari, professori (emeritus)

Abstraktia

CAM hoitoja pidetään usein marginaalisina vanhoina jäänteinä entisajan hoitokäytännöistä ja tieteellisesti todistamattomina ”uskomushoitoina”, joilla tuskin on spesifisiä vaikutuksia terveydentilaan.

Jos analysoi tarkemmin näiden hoitojen sisältöjä voi kuitenkin huomata niissä niiden mahdollisten spesifisten vaikutusten ohella epäspesifisiä elementtejä, joilla voi olla merkittävääkin potentiaalista tervehdyttävää vaikutusta ihmiselimistöön.

Seuraavassa esitän oman hoitokokemukseni ja eräiden tutkimusten pohjalta alustavan listan CAM-hoitojen epäspesifisistä elementeistä. Niistä  keskusteltiin 2010-luvun alkupuolella Jyväskylän CAM-työryhmässä, jonka mukaan CAM hoito:

  • tarjoaa aitoa kuuntelua hyväksyvässä ilmapiirissä
  • nostattaa mielialaa, luo uskoa paranemiseen
  • lisää itsetuntemusta rakentavalla, kannustavalla ja arvoja selkeyttävällä (values clarification) palautteella
  • rentouttaa kehoa ja rauhoittaa mieltä
  • tarjoaa inhimillistä kontaktia eli sosiaalista tukea
  • tarjoaa hoitavaa kosketusta
  • antaa tilaisuuden tunteiden ilmaisuun, jopa uusien persoonan osien esille tuloon
  • tarjoaa ymmärrettävän selityksen ja konkreettisia toimenpiteitä oireesta/sairaudesta ja sen paranemisesta (plasebo efekti)
  • tarjoaa tietoa ja ymmärrystä omasta elimistöstä ja elintavoista
  • opettaa ja harjoittaa taitoja omahoidosta ja elintavoista (esim. liikunta, ravitsemus, rentoutuminen, stressin hallinta)
  • rohkaisee ja tukee asiakasta vastuunottoon omasta terveydestä omahoidon ja elintapamuutosten muodossa

Tämän kaltaisten elementtien yhteisvaikutusta voisi hyvällä syyllä kutsua empowermentiksi eli voimaannuttamiseksi, joka on terveyden edistämisen avainkäsitteitä.

Asiakas voi hoidon jälkeen kokea suurtakin helpotuksen ja voiman tunnetta ja olla motivoitunut pitämään huolta itsestään, vaikkei objektiivisilla terveys- tai käyttäytymismittauksilla hänessä vielä havaittaisikaan muutosta.

Voimaannuttamisen ajatus

Herää ajatus, että voimaannuttamista voisi hyvinkin pitää CAM hoitojen keskeisenä tavoitteena ja niiden vaikuttavuuden mittarina. Mainittakoon, että terveyden edistäminen (Health Promotion) on virallisessakin terveydenhuollossa hyväksytty vuonna 1986 Ottawassa lanseerattu käsite ja terveydenhuollon työmuoto.

Useimpien em. elementtien voidaan loogisesti päätellä vaikuttavan tietyissä oloissa terveyteen tai niiden vaikutus on tietynlaisissa tutkimusasetelmissa todettu näyttelevän roolia tervehtymisprosessissa.

Seuraavassa muutama esimerkki em. elementtien vaikuttavuuspohjasta. Sosiaalisten kontaktien eli sosiaalisen tuen terveyttä tuova merkitys on kiistatta todettu sadoissa pitkittäistutkimuksissa. Uuden alan psykoneuroimmunologian voi nähdä selittävän osan em. elementtien potentiaalisista vaikutuksista.

Itse Rosen-hoitajana olen omin silmin todennut hoidon joskus antavan voimakkaan stimuluksen piilossa olleiden tunteiden esille tuloon. Voice Dialogue –fasilitoijana olen toisinaan havainnut oireiden häviävän, kun asiakasta on ohjattu siirtymään osapersoonasta toiseen.

Em. elementtien esillä olo ja vaikutukset eivät suinkaan ole CAM- hoidoissa itsestään selvyys. Ne riippuvat hoidon tyypistä, sisällöstä, hoitajan persoonasta, asiakkaan tarpeista ja tilasta, hoitajan ja asiakkaan keskinäisestä vuorovaikutuksesta eli kaiken kaikkiaan hoitotilanteen kokonaisuudesta. Esimerkiksi sosiaalisen tuen vaikutus voi olla minimaalinen, jos asiakkaan sosiaalinen verkosto on jo entuudestaan toimiva. Tylysti käyttäytyvä hoitaja voi eliminoida tyystin tämän elementin, jopa kääntää sen vastakohdakseen.

Yksittäisellä elementillä voi hoitotilanteessa olla varsin vähäinen vaikutus asiakkaaseen, mutta useat elementit yhdessä tultuaan toistetuiksi useassa hoitotilanteessa, voivat yhdessä muodostaa tärkeän stimuluksen tervehtymiselle. Tämä selittänee sen, miksi ihmiset hakeutuvat näihin hoitoihin ja vannovat niiden tehoon.

Tässä ei ole otettu kantaa hoitojen spesifisiin vaikutuksiin, joista niistäkin alkaa tihkua tutkimustietoa. Hoitojen ja hoitosarjojen vaikutus voi olla erityisen merkittävä erityisesti silloin kun sairastumisprosessi on vasta alullaan tai tervehtymisprosessi on jo pitemmällä eli kun ihminen on tilanteessa, jossa hän ei ole varsinaisesti ”sairaana” vaan kokee lähinnä epämukavuutta (dis-ease) ja lieviä oireita.

Kun työkalupakista puuttuu välineitä

Virallinen terveydenhuolto, erityisesti lääketiede ei näitä tilanteita kovin usein kohtaa ja jos kohtaa, sillä ei ole työkalupakissaan selkeitä keinoja auttaa ihmistä. Tässä on eräs perustelu sille, että CAM-hoidot voisivat mielekkäästi palvella tervehtymisprosessin kokonaisuutta.

Esitetty lista CAM hoitojen elementeistä ei pyri olemaan mitenkään lopullinen. Olisi mielenkiintoista kuulla eri CAM- hoitajien käsityksiä em. elementtien listasta ja kokemuksia niiden vaikutuksista. Olisi hienoa, jos listan elementtejä voitaisiin vielä kehittää ja muotoilla mahdollisimman yleispäteviksi.

Lista voisi antaa impulssin mielekkäälle tutkimustyöllekin. Kattavien asennemittareiden ja haastattelujen ym. keinoin voitaisiin elementtien mukana olo ja vaikutus pyrkiä todentamaan yksittäisissä CAM- hoitotilanteissa.

Voisi odottaa, että monien selvitysten pohjalta alettaisiin löytää vastauksia kysymyksiin missä hoidoissa, missä olosuhteissa ja missä ongelmissa CAM-hoidot parhaiten toimivat.

Vastaukset tällaisiin kysymyksiin voisivat valottaa CAM hoitojen todellista merkitystä terveyden edistämisen kokonaisuudessa ja auttaa siirtämään niitä Suomessakin pois niiden nykyisestä marginaalisesta asemasta.

jukka.laitakari@saunalahti.fi

Kaksi kongressia Euroopassa

Kansainvälinen integratiivisen terveyden ja lääketieteen kongressi Stuttgartissa kesäkuussa 2016

icihm-header3_

Join an international community of healthcare professionals at the 2016 International Congress for Integrative Health & Medicine in Germany, June 9-11, 2016!

Lecturers will highlight the latest clinical approaches, successful integrative care models from around the world and integrative health research. Special topics on chronic noncommunicable diseases and antibiotic resistance demonstrate the alignment of the integrative health community with World Health Organization (WHO)’s global initiatives.

http://icihm.org/en/

Integratiivisen lääketieteen Euroopan kongressi Budapestissa syyskuussa 2016

Budapest adc1fe_1461abd7a97d46cbbd9dad4a4e4ce14f

9th European Congress for Integrative Medicine
ECIM 2016 Global Summit on Integrative Medicine and Healthcar, Hungary September 10-11, 2016.

Exploring the Evidence Base for Integrated and Sustainable Research, Healthcare and Workforce for Patients

http://www.ecim2016budapest.com/#!general-information/c1une

 

Miten CAM-hoitoja pitäisi tutkia?

P1060830

Suomessa täydentävien terveysnäkemysten tutkimustoiminta hakee muotoaan ja paikkaansa osana terveystutkimusta. Tämä blogi syntyi tarpeesta keskustella täydentävän hoitamisen ja terveyden edistämisen tavoista  sekä integroivasta lääketieteestä  asiallisesti, ennakkoluulottomasti ja tutkimustietoon nojautuen.

Alan tieteellisestä tutkimuksesta keskusteltiin Tampereen yliopistossa järjestetyssä seminaarissa marraskuussa 2015.

Tilaisuudessa, jossa oli noin 400 osallistujaa käytiin läpi EU:n rahoittaman CAMbrella-tutkimushankkeen tuloksia sekä muuta vuosi vuodelta vilkastuvaa kansainväistä tutkimusta.

Seminaarin esitelmien tiivistelmät ovat saatavissa sähköisessä muodossa osoitteessa http://www.uta.fi/hes/oikopolut/tapahtumat/CAM-seminaari%20131115%20abstraktit.pdf

Seminaarissa ei tiukan aikataulun vuoksi käsitelty erikseen tutkimusmenetelmiä. Aihe on tärkeä.  Tässä kirjoituksessa otetaan kantaa tutkimusmenetelmiin.  http://liinanblogi.com/2015/12/07/miten-cam-hoitoja-tulisi-tutkia/.

Tiedetoimittajat -verkkolehti julkaisi seminaarista asiallisen jutun Huuhaata vai vaikuttavaa hoitoa http://www.tiedetoimittajat.fi/tiedetoimittaja/huuhaata-vai-vaikuttavaa-hoitoa/

Kommentit ovat tervetulleita.